Güncel Kanser Taramaları

KANSER TARAMALARI

Uzm.Dr. Sibel BAKTIR ALTUNTAŞ
Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Aile Hekimliği Kliniği

Kanserler dünyada ve ülkemizde kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci ölüm sebebi olması açısından önemli bir halk sağlığı sorunudur.Uluslararası Kanser Ajansı (IARC) 2018 verilerine göre Türkiye’de en sık görülen beş kanser türü erkeklerde; akciğer, ,prostat,kolorektal,mesane,mide iken kadınlarda; meme, tiroid ,kolorektal,uterus corpus ve  akciğer kanseridir(1).

2018 yılında dünya genelinde 9,6 milyon insanın kanserden öldüğü tahmin edilmektedir.2000 yılında ülkemizde kanserden ölümler tüm ölüm nedenlerinin %13,6’sını oluşturmaktayken, bu oran 2017’te %19,6’ya çıkmıştır (2).Önlenebilen, taramalarla erken tanı konulup ölümleri azaltılabilen, tedavilerle yaşam kalitesinin ve yaşam yılının artırılabildiği kanser türleri için erken tanı çok önemlidir.

Tarama programları ile kanser belirtisi ve şikayetleri olmadan önce kanser türleri için riskli grupta bulunan bireylere muayene, görüntü ya da bazı testler yapılarak erken tanı konulabilmektedir. Ayrıca taramalar maliyet etkin bir yöntem olarak kabul edilmektedir (3) Ülkemizde ulusal kanser tarama programı kapsamında taranan kanser türleri meme kanseri, kolorektal kanser ve serviks kanseridir.

Aile hekimleri, tarama ve erken tanıdan hem kanser hem de herhangi bir komorbid durum için tedavi sırasında ve sonrasında bakım sağlamaya ve nihayetinde yaşamın sonunda palyatif bakım sunmaya kadar kanser süreci boyunca önemli rollere sahiptir.

MEME KANSERİ 

Meme kanseri taramasını kendi kendine meme muayenesi (KKMM), klinik meme muayenesi (KMM) ve mamografi ile yapılmaktadır. Kendi kendine meme muayenesi (KKMM) sistematik bir şekilde aralıklı yapılması gereken tarama yöntemidir. Adetin başlangıcından sonraki 7- 10.gün arası, menapozda ise her ayın belirlenen aynı günü, emziren kadınlarda göğüslerdeki süt boşaltıldıktan sonra, doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda her yeni ilaç kutusuna başlamadan bir önceki gün yapılmalıdır. Meme kanseri erken tanısında kullanılan klinik meme muayenesi(KMM) ise sağlık çalışanı tarafından kendi kendine meme muayenesi ile aynı basamaklar takip edilerek yapılır. Meme kanseri taramasında en fazla kullanılan ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiş olan yöntem mamografidir (4).

Mamografi sonucunda lezyon değerlendirmesi için Bİ-RADS sınıflaması kullanılır. Sonuçlar aile hekimleri tarafından kayıt altına alınır. Tarama sonucu hastaya açık ve anlaşılır bir dilde anlatılmalıdır.  KETEM tarafından malignite bulguları varlığında ilgili yönlendirme için aile hekimleri ile irtibat kurulmaktadır. BIRADS sınıflamasına göre üst basamağa sevk, tedavi ve takip kararı verilir

Ülkemizde meme kanseri tarama programı, Aile Sağlığı Merkezleri ve Kanser Erken Teşhis Tarama ve Eğitim Merkezleri (KETEM) tarafından yürütülmektedir(3). Ailesel meme kanseri öyküsü olanlar(BRCA1 veya BRCA2 mutasyonu taşıyıcıları )kanser oluşumunda en yüksek riske sahip olarak kabul edilir. Bu kişilerde farkındalık için kendi kendine meme muayenesi 18 yaşından itibaren yapılmalıdır (6). 25 yaşından sonra 6 ayda bir klinik meme muayenesi yapılmalıdır. 25-29 yaş aralığında her yıl meme Magnetik Rezonans (MRI) ile görüntüleme yapılmalıdır. 30-75 yaş aralığında ise taramaya mamografide eklenmelidir (6).

RAHİM AĞZI KANSERİ

Serviks kanseri, tarama testi ile erken teşhis edilebilir. En önemli önlenebilir jinekolojik kanserdir. Günümüze kadar uygulanmakta olan servikal kanser taramaları ile birçok ülkede serviks kanseri mortalitesi ve morbidite ve %75 den fazla azalmıştır

Tarama asemptomatik ve immünite problemi olmayan kadınlara önerilmektedir. Servikal tarama için smear testi ile sitolojik değerlendirme ve/veya HPV-DNA Testi önerilmektedir. HPV testi en objektif ve tekrarlanabilir olarak kabul edilmektedir. Serviks kanseri ile HPV ilişkisi artık kanıtlanmıştır, serviks kanserli hastaların %99,9’un da HPV-DNA varlığı gösterilmiştir (7).

Smear testinden yüksek dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon (High-SIL) ve üstü lezyonları yakalamada HPV-DNA testinin daha duyarlı olduğu, Smear testi ve HPV-DNA testi birlikte değerlendirildiğinde ise başarı oranlarının daha da arttığı bilinmektedir (8,9). Smear testi ile birlikte bakılan HPV-DNA testi “co-test” olarak adlandırılır.

Ülkemizde, servikal kanser taramasının ilk olarak HPV testleri ile yapılmasına 2012 yılında başlanmıştır. 30-65 yaş arasındaki kadınların 5 yılda bir taranması, pozitif çıkan olguların smear testi ile de değerlendirilmesi planlanmıştır (3). Smear testi ve HPV-DNA testi (co test) sadece birkaç dakika süren bir işlemdir. Ülkemizde, Aile Sağlığı Merkezleri (ASM) ve KETEM kurumlarında kanser taraması yapılmaktadır. HPV testine göre, serviks kanseri yapan virüsü taşıyıp taşımadıkları söylenebilir. Son iki HPV veya Pap-smear testi negatif olan 65 yaşındaki kadınlarda tarama sonlandırılır.

HPV tarama sonucunda ;

• HPV-negatif sonuçta hastalar akıntı, anormal kanama gibi şikayetleri olmadığı sürece 5 yılda bir taramaya çağrılır. Mevcut şikayetlerin varlığında ise mutlaka sağlık merkezine başvurması önerilir.
• HPV 16 ve veya 18 pozitifliğinde smear testi de çalışılır. Sonucunda anormal hücre varsa, aile hekimi KETEM tarafından bilgilendirilip, hastanın üst basamağa sevk edilmesi sağlanmaktadır.
• HPV 16 ve/veya 18 pozitifliğinde normal hücreler görülmüşse yine KETEM tarafından aile hekimi bilgilendirilip, hastanın üst basamağa sevk edilmesi sağlanmaktadır.
• HPV-Pozitif ancak yüksek risk grubunda olmayan tip varlığında normal hücre görülmüşse, 1 yıl sonra testin tekrar edilmesi önerilir. Aile hekimince kontrol taramasının yapılması için gerekli yönlendirilmeler yapılmalıdır.
• HPV-Pozitif ancak yüksek risk grubunda olmayan tip varlığında   anormal hücre görülmüşse KETEM tarafından aile hekimi bilgilendirilir ve üst basamağa sevk sağlanır.
• HPV numunesinin yetersiz gelmesi durumunda ise 3 ay sonra test tekrarlanır.

KOLOREKTAL KANSER 

Kolorektal kanserler gastrointestinal sistemde en sık görülen malign lezyonlardır. Kanserden ölümlerin en sık üç sebebinden biridir. Kolorektal kanseri gelişmeden önlemek ve erken evrede yakalayabilmek için tarama testleri kullanılmaktadır. Kolorektal kanser tarama yöntemleri, invazif kanser morbiditesi ve mortalitesini azalttığı düşünülen ve bu açıdan etkinliği kanıtlanmış az sayıdaki yöntemlerdendir.

Ülkemizde kolorektal kanser taraması için uygulanan ideal yöntem, 50-70 yaş arası tüm erkek ve kadınlara iki yılda bir Gaitada Gizli Kan Testi (GGK) ve 10 yılda bir kolonoskopi ile yapılan taramadır. GGK Testinin pozitif olması anormal sonuçtur ve dışkıda kan bulunmuş olduğunu gösterir. Bu sonuç, kanser tanısı değildir, ancak kişinin kolonoskopi için uzman hekimlerce değerlendirilmesi gerektiğini gösterir.

Anormal sonucun nedeni ve tedavi gerektiren bir sorun olup olmadığını belirlemek için kalın bağırsağın (kolonun) daha ayrıntılı bir şekilde muayene edilmesi (kolonoskopi) gerekir. Bunun için birey  Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Kanser Daire Başkanlığı’nca belirlenen gastroenteroloji, genel cerrahi veya gastrointestinal cerrahi servislerine yönlendirilir.(3)

GGK testi için alınan örnekte, belirsiz sonuç çıkması  kan olup olmadığının net olarak görülememesi anlamına gelir.  İki-üç gün ara ile en fazla iki kere daha GGK testi yapılır. Bu gereklidir, çünkü polipler ve kanserler sürekli kanama yapmazlar ve dışkıda kan olup olmadığının saptanması önemlidir.

GGK Testinin negatif olması, normal sonuçtur ve test örneğinde kan bulunmadığı anlamına gelir. Kişiye, 2 yıl sonra tekrar kolorektal kanser taraması yaptırması söylenir.70 yaşındaki son iki Gaitada Gizli Kan testi negatif olan kadın ve erkeklerde taramaya son verilmelidir (3).

PROSTAT KANSERİ

Prostat kanserinin 50 yaşından sonra insidansı artmaktadır. Prostat kanserine bağlı ölümlerin % 70’i 75 yaşından sonra meydana gelmektedir.[10]

Prostat kanseri taramasında kullanılan prostat spesifik antijen (PSA) ile ilgili tartışmalar, dünya çapında önerilerde önemli değişiklikler olmasına neden olmuştur. Prostat kanseri, erkekler arasında en yaygın ikinci kanserdir. European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) çalışmasında, prostat spesifik antijen (PSA) taramasının prostat kanseri mortalitesini önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, PSA taramasının daha gereksiz prostat biyopsilerine ve klinik olarak önemsiz kanserin aşırı teşhisine yol açtığı ileri sürülmektedir.(11)

Swiss Medical Board (SMB) ve Swiss Academy of Medical Sciences 2011’de PSA ölçümü ile yapılan sistematik taramanın genel ve özel mortalite üzerine olan kısıtlı etkisinden ve biyopsinin ve tedavisinin potansiyel tehlikelerinden dolayı artık PSA ölçümü ile prostat kanseri taramasını önermediklerini açıklamışlardır.[16]

The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) 55-69 yaşları arasındaki erkekler için prostat kanseri için periyodik PSA bakılarak tarama yapılmasının bireysel olması gerektiğini söylemektedir. Taramanın prostat kanserinden ölümleri azaltmada  yeterli olmadığı düşünülmektedir. [10,11]

USPSTF üyeleri bu karşı çıkmayı, yüksek yanlış pozitifliğe (dört PSA ölçümünden sonra en az bir kere % 13 kümülatif riskle yanlış pozitif olma olasılığı) ve bu yanlış pozitifliğe bağlı olarak vakaların % 5.5’inde boşuna biyopsi yapılmasına da  bağlamaktadırlar.[11]

T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kanser Daire Başkanlığı ,ailesinde prostat kanseri öyküsü olan 40 yaşından büyük erkekler ve aile öyküsü olmayan 50 yaşından büyük erkeklerde erken tanı ve önleme amaçlı hastanın bilgilendirilmesini ve bir üroloji uzmanına yönlendirilmesini önermektedir.[12]

AKCİĞER KANSERİ

Akciğer kanserinin, ABD’de kansere bağlı ölümlerin başlıca nedeni olması ve ileri evrede teşhis edildiğinde iyi sonuçlar alınmaması nedeniyle USPSTF yakın zamanda tarama ile ilgili önerilerini güncellemiştir.[13] American Cancer Society (ACS) 50-74 yaş arasında en az 20 paket yıllık sigara öyküsü olan (halen içme veya son 20 yıl içinde bırakmış olan) hastalarda yıllık olarak düşük-doz bilgisayarlı tomografi yapılması önermektedir. Sigara bırakma danışmanlığı, devam eden akciğer kanseri riskleri konusunda bilgi verilmesi önemini korumaktadır.. Tarama, sigarayı bırakmaya bir alternatif olarak görülmemelidir. Sigarayı 20 yıldan önce bırakmış olan hastalar için veya sınırlı yaşam süresi beklenenler için veya küratif akciğer cerrahisi için kontraendikasyonu olanlar için tarama durumu belirtilmemiştir ya da yapılmakta olan taraması varsa devam edileceği konusu belirsizdir.[13]

AAFP 2016 güncel önerilerinde ise USPSTF’den farklı olarak sigara içme öyküsüne ve yaşa bağlı artmış akciğer kanseri riski olanlarda düşük doz BT ile tarama yapmanın henüz netlik kazanmadığını belirtmiştir.[14] Uzun dönem akciğer kanserinin yükünü azaltma noktasında, korumanın taramadan daha etkili olduğunun altını çizmek gerekir. Bu yüzden aile hekimleri sigara içen bütün hastalarına sigara bıraktırma girişimlerinde bulunmalıdır

MESANE KANSERİ

Mesane kanseri Türkiye ‘de 4. sıklıkla görülmektedir.Mesane kanseri için risk faktörleri; ailesel veya kişisel mesane kanser hikayesi, sigara içmek, kauçuk gibi kimyasallara mesleki maruziyet,erkek cinsiyet, ileri yaş,beyaz ırk ve mesane enfeksiyonuna neden olan parazitler olarak bilinmektedir.USPSTF asemptomatik kişilerde mesane kanseri taraması için kullanılan  mikroskobik hematuri için idrar tahlili,,idrar sitolojisi veya biyomarker tayininin  sonuçlarının doğruluğu  ile ilgili kanıtların yetersiz olduğunu bildirmiştir.(15)
USPSTF, mesane kanseri taramasının veya taramayla saptanan mesane kanseri tedavisinin hastalığa özgü iyileşmeye yol açtığına dair  kanıtları yetersiz  buldu(15)
Tarama yanlış pozitif sonuçlar verebilir. Yanlış pozitif sonuçlar endişeye, etiketlemeye, ağrıya ve tanısal sistoskopi ve biyopsi sonucu ortaya çıkan ek komplikasyonlara (mesane delinmesi, kanama ,enfeksiyon)neden olabilir.Mesane kanser taraması yapmaya karar verirken dikkate alınması gereken; malign potansiyele sahip tümörlerin erken tanısının  mesane kanserine bağlı mortalite oranı üzerine etkisi,yanlış pozitif sonuçların yarattığı endişe ve gereksiz yapılan ileri tetkikler(sistoskopi ve biyosi) ve artmış  mesane kanser tanısıdır.Tarama için kullanılan idrar testi,idrar sitolojisi ve idrarda biyobelirteç arama testleri ise maliyet etkin bulunmamaktadır.